Breve immersione:

  • Secondo una nuova ricerca, un adulto su 5 con un’assicurazione privata riferisce che a lui o a un membro della famiglia è stata negata la copertura per le cure mediche raccomandate da un medico nell’ultimo anno.
  • Lo studio, pubblicato giovedì dal Commonwealth Fund, ha riscontrato che i dinieghi assicurativi prima che venissero fornite le cure hanno ritardato i trattamenti dei pazienti e peggiorato i loro problemi di salute. I rifiuti dopo le cure spesso lasciavano i pazienti con spese mediche inaspettate o li gettavano in debiti a lungo termine.
  • È probabile che i risultati aggiungano ulteriore carburante alla rabbia del pubblico nei confronti delle pratiche commerciali degli assicuratori sanitari. I ricercatori del Commonwealth Fund hanno esortato i politici a prendere in considerazione il rafforzamento della tutela dei consumatori, compreso l’ampliamento del diritto dei pazienti di presentare ricorso contro i dinieghi e la richiesta agli assicuratori di pubblicizzare i tassi di rifiuto.

Informazioni sull’immersione:

Gli assicuratori statunitensi sono sotto i riflettori per le pratiche che, secondo i critici, impediscono agli americani di ottenere le cure mediche di cui hanno bisogno. Gli assicuratori sostengono che i loro tassi di rifiuto per le richieste di indennizzo presentate correttamente sono bassi. La maggior parte dei rifiuti non sono dovuti a profitti o comportamenti illeciti, ma piuttosto al fatto che i servizi non sono necessari dal punto di vista medico, non sono coperti dal piano del paziente o sono fatturati in modo errato dai fornitori, dicono.

Tuttavia, questi argomenti non reggono molta presa tra molti americani. La percezione dell’aumento dei tassi di rifiuto ha portato a una frustrazione diffusa, soprattutto perché il costo dell’assicurazione sanitaria aumenta, con i pazienti che sostengono di non essere ancora in grado di accedere alle cure di cui hanno bisogno anche se sborsano premi mensili elevati per la copertura.

Il settore delle assicurazioni sanitarie è in difesa, con i principali assicuratori che pubblicizzano le misure adottate per ridurre le revisioni restrittive delle cure. Ma i progressi sono difficili da monitorare. Gli assicuratori non condividono pubblicamente i tassi di rifiuto e una ricerca indipendente suggerisce che i tassi di rifiuto sono più alti di quanto suggeriscono gli assicuratori.

Nel frattempo, i fornitori riferiscono che i rifiuti rifiutati sono in aumento, in corrispondenza con la crescente adozione da parte degli assicuratori di strumenti algoritmici e intelligenza artificiale per esaminare le richieste in massa.

L’indagine del Commonwealth Fund si è concentrata su due tipi di diniego: il rifiuto di autorizzazione preventiva, che avviene prima che un paziente riceva le cure; e il rifiuto delle richieste di risarcimento, avvenuto dopo che le cure erano già state ricevute. I ricercatori hanno analizzato le risposte di quasi 4.600 adulti di età compresa tra 19 e 64 anni con un’assicurazione privata, sia tramite un datore di lavoro che nei mercati dell’Affordable Care Act.

Dallo studio è emerso che il 13% degli intervistati ha subito un rifiuto dell’autorizzazione preventiva, mentre l’8% ha subito un rifiuto della richiesta di risarcimento. L’1% ha sperimentato entrambi.

Secondo il Commonwealth Fund, un’ampia percentuale di persone ha subito conseguenze dannose per la propria salute e le proprie finanze a seguito di un rifiuto.

Il 41% delle persone ha affermato che il rifiuto dell’autorizzazione preventiva ha portato a ritardi nelle cure e il 28% ha riferito che le proprie condizioni mediche sono peggiorate di conseguenza. Nel frattempo, quasi il 70% delle persone ha affermato che il rifiuto delle richieste di indennizzo costa più denaro alle loro famiglie, e il 43% ha affermato che il rifiuto le ha causate un debito medico.

Gli studi che mostrano tassi di rifiuto elevati sono preoccupanti alla luce del numero di dinieghi annullati in appello, suggerendo che le cure avrebbero dovuto essere approvate in primo luogo. Tuttavia, le persone normalmente non si appellano, insicure dei propri diritti o pessimiste riguardo ai cambiamenti di successo.

Solo circa la metà degli adulti assicurati privatamente intervistati dal Commonwealth Fund a cui sono state negate le cure ha deciso di presentare ricorso. Di questi, più della metà alla fine ha ottenuto una qualche forma di copertura, sia per la cura originariamente raccomandata dal medico (30%) che per un’alternativa (25%).

Un terzo delle persone che hanno contestato il rifiuto di una richiesta di indennizzo hanno visto la bolletta abbassata o eliminata del tutto.

Un problema fondamentale è che le regole che governano i dinieghi e i diritti di ricorso dei pazienti variano ampiamente tra i diversi assicuratori sanitari e mercati assicurativi, hanno affermato i ricercatori.

“La complessità del sistema sanitario statunitense sta lasciando molti pazienti e le loro famiglie intrappolati tra i loro fornitori e le loro compagnie di assicurazione”, ha affermato Sara Collins, studiosa senior del Commonwealth Fund e coautrice dello studio.

Collins e gli altri autori dello studio hanno suggerito soluzioni per aiutare le persone a navigare meglio nella loro copertura e difendersi in caso di rifiuto. Ciò include consentire ai pazienti di presentare ricorso in più situazioni; rendere i rifiuti idonei alla revisione da parte di un terzo indipendente; standardizzare le procedure di autorizzazione preventiva tra i piani sanitari; e richiedere agli assicuratori di spiegare le decisioni in materia di copertura e i diritti di ricorso del paziente in un linguaggio semplice.

I politici potrebbero anche migliorare la trasparenza ampliando gli obblighi di rendicontazione pubblica sui rifiuti e sui ricorsi, e ripristinando i finanziamenti federali per i programmi di assistenza ai consumatori, suggerisce lo studio.

“Quando la supervisione prevale sul giudizio clinico senza una buona ragione, la qualità dell’assistenza e la sicurezza del paziente ne risentono, e ciò richiede una risposta politica”, ha affermato il dottor Joseph Betancourt, presidente del Commonwealth Fund.

L’appello di Betancourt probabilmente non verrà ascoltato a Washington, mentre i legislatori discutono le riforme per migliorare l’accesso e l’accessibilità economica dell’assistenza sanitaria, questioni chiave per gli elettori in vista delle elezioni di medio termine di novembre.

Il Congresso ha tenuto numerose udienze sulle negazioni di copertura negli ultimi anni, inclusa una all’inizio di quest’anno in cui i legislatori di entrambi i lati del corridoio hanno trascinato i dirigenti assicurativi al Colle e li hanno interrogati sui loro processi di revisione delle richieste.