Il settore sanitario sta guardando dall’alto in basso quella che secondo gli assicuratori è una domanda da un miliardo di dollari: gli strumenti di fatturazione supportati dall’intelligenza artificiale stanno facendo aumentare i costi sanitari?

La codifica medica autonoma, la documentazione assistita dall’intelligenza artificiale e gli strumenti di ascolto ambientale per prendere appunti promettono di ridurre gli oneri amministrativi nel settore sanitario. Ma ciò ha avuto un prezzo per la Blue Cross Blue Shield Association di circa 942 milioni di dollari in due anni, secondo una ricerca pubblicata dall’assicuratore la scorsa settimana.

BCBSA ha affermato che l’aumento della spesa avverrà senza un corrispondente aumento delle cure, che l’assicuratore ha affermato che si aspetterebbe se i pazienti fossero veramente più malati. Gli ospedali fatturano sempre più i ricoveri ospedalieri come più complessi rispetto a prima, sostenendo che sempre più pazienti hanno un numero maggiore di diagnosi mediche che richiedono rimborsi più elevati.

Ciò significa che le tecnologie di fatturazione supportate dall’intelligenza artificiale potrebbero contribuire a una maggiore spesa sanitaria, ha affermato l’assicuratore.

“Se i pazienti fossero veramente più malati, ci aspetteremmo di vedere più cure”, ha affermato Luke Chalker, vicepresidente senior della scienza dei prodotti e dei dati di BCBSA, in una nota.

“Ad esempio, in questi ospedali stiamo assistendo a un numero significativamente maggiore di diagnosi di anemia senza un corrispondente aumento delle trasfusioni”, ha affermato. “La disconnessione tra diagnosi e trattamento suggerisce che l’intelligenza artificiale sta identificando condizioni più fatturabili, non pazienti più malati”.

Tuttavia, le aziende che creano queste tecnologie di fatturazione stanno respingendo tale accusa, insistendo che la loro intelligenza artificiale stia ottenendo ai fornitori ciò che è loro dovuto in base alle regole esistenti che dettano il rimborso delle cure tra contribuenti e fornitori.

“Fare un’affermazione come questa significa farlo nel contesto del paradigma attuale”, ha affermato il dottor Travis Bias, vicedirettore medico dei sistemi informativi sanitari di Solventum, la cui piattaforma di codifica è utilizzata da oltre l’80% degli ospedali statunitensi. “Viviamo in un sistema a pagamento per il servizio, paghiamo per il volume, non per il valore. Quindi sì, se raccogli più codici ed esegui più procedure, i pagamenti aumenteranno.”

La BCBSA non è l’unico contribuente ad affrontare costi più elevati. Gli analisti di PwC attribuiscono un aumento del 9% delle spese mediche degli assicuratori il prossimo anno agli strumenti di fatturazione supportati dall’intelligenza artificiale.

I contribuenti sono preoccupati che questi strumenti consentano l’aggiornamento, quando i contribuenti o i fornitori inviano codici diagnostici gonfiati per ottenere maggiori rimborsi.

Correzione, non aggiornamento

Hamid Tabatabaie, presidente e CEO di Codametrix, una società di tecnologia sanitaria che utilizza l’intelligenza artificiale per automatizzare la codifica per oltre 500 ospedali e sistemi sanitari, non contesta le affermazioni di BCBSA sull’aumento dei costi sanitari. Ma è in disaccordo con la colpa attribuita all’intelligenza artificiale.

Gli strumenti di codifica autonoma stanno aumentando i costi per i contribuenti, ha detto a Healthcare Dive. Ma non è per ragioni nefaste, anche se non può escludere casi molto rari di frode, spreco o abuso nel settore sanitario. Piuttosto, gli strumenti stanno catturando in modo schiacciante ciò che i fornitori non potrebbero fare senza assistenza tecnica.

“Quando l’anno scorso hanno presentato le loro richieste, se non stavano utilizzando un sistema valido, lo avrebbero mancato”, ha detto Tabatabaie. “E ora quest’anno se ne sono occupati.”

E nell’attuale contesto di tariffazione del servizio, acquisire un quadro più completo di un incontro clinico porterà a costi più elevati, ha spiegato Bias.

Nell’ambito di un sistema a tariffa per servizio, i contribuenti rimborsano i fornitori in base al volume dei servizi forniti e alla complessità dell’assistenza. Ciò incentiva i fornitori a fornire più assistenza per massimizzare le entrate e i contribuenti a limitare l’assistenza per risparmiare sui costi.

Ma l’intelligenza artificiale ora sta rendendo più semplice per i fornitori catturare meglio ciò a cui hanno diritto in base alle regole esistenti, sollevando allarmi per i contribuenti, secondo Tabatabaie.

“Qualsiasi ottimizzazione effettuata da un fornitore che gli porti a ricevere un pagamento per ciò che altrimenti non avrebbe ricevuto: a loro non piace”, ha detto Tabatabaie. “I contribuenti non vogliono pagare più di quanto devono assolutamente”.

Tabatabaie sostiene che i codici medici non sono mai stati pensati per riguardare in primo luogo la fatturazione. “I codici dovrebbero essere codici di concetti clinici”, ha affermato. “Sono stati dirottati dai contribuenti perché quello era il modo più conveniente per elaborare i sinistri.”

Entrambi i dirigenti affermano che i loro strumenti sono progettati per catturare la realtà medica del paziente in modo più completo, con vantaggi che vanno oltre il rimborso. Secondo Bias, l’intelligenza artificiale può aiutare a identificare i bisogni sanitari della comunità e ad allocare le risorse in modo più appropriato.

Per evitare codifiche imprecise, entrambe le società hanno anche enfatizzato le rigide barriere che hanno integrato nei loro sistemi, promuovendo linee guida sulla conformità della codifica per garantire l’accuratezza.

Una soluzione richiede un cambiamento sistemico

Tuttavia, le preoccupazioni espresse dai contribuenti potrebbero non durare per sempre, ha spiegato Bias. Nuovi incentivi e comportamenti mutevoli per i fornitori potrebbero affrontare alcune delle sfide relative ai costi associati all’utilizzo di piattaforme di fatturazione supportate dall’intelligenza artificiale.

Il settore sanitario, ad esempio, è passato seriamente all’assistenza basata sul valore da quando è stato promulgato l’Affordable Care Act nel 2010. I modelli basati sul valore rimborsano i fornitori in base ai risultati dei pazienti piuttosto che al volume, incentivando cure a costi inferiori e di qualità superiore.

Tuttavia, questi modelli di pagamento devono ancora superare il costo del servizio. Ma è qualcosa a cui i contribuenti dovrebbero interessare di più, ha detto Tabatabaie.

Con una maggiore adozione di questi modelli, i contribuenti non risarcirebbero i fornitori per ogni codice inviato. Un quadro più completo dell’incontro con un paziente supporta anche il pagamento basato sul valore poiché i modelli enfatizzano la necessità medica e l’utilizzo appropriato più che il compenso per il servizio. Ciò sposta anche gli incentivi per i fornitori, ha affermato.

La distorsione prevede inoltre che i fornitori e i contribuenti cambieranno il modo in cui documentano, codificano e pagano le cure man mano che gli strumenti di intelligenza artificiale del ciclo delle entrate continuano a svilupparsi. Gran parte di ciò si ridurrà al potenziale dell’intelligenza artificiale di ridurre gli sprechi amministrativi tra pagatori e fornitori.

“Ci vorrà un riallineamento degli incentivi sistemici”, ha riconosciuto Bias. “È una conversazione molto più ampia… a livello sociale.”

Quella conversazione potrebbe dover aver luogo il prima possibile. Rimangono ancora interrogativi sulla disconnessione identificata nell’analisi della BCBSA tra l’aumento dei codici diagnostici e i modelli di trattamento piatti.

Tuttavia, l’intelligenza artificiale del ciclo delle entrate è inevitabilmente destinata a restare nonostante queste preoccupazioni, poiché la maggior parte dei fornitori utilizza una qualche forma di intelligenza artificiale per la documentazione e la codifica clinica.

Ciò solleva la domanda: chi paga il prezzo? Quando i contribuenti sborsano di più per le cure, i premi aumentano e tali costi ricadono sui datori di lavoro e sui pazienti. Gli oneri amministrativi potrebbero anche aumentare con un numero maggiore di audit, rifiuti e ricorsi. Bias ha osservato che già “i grandi sistemi sanitari stanno sprecando miliardi di dollari semplicemente confutando e appellandosi alle smentite”.

Mentre venditori e pagatori discutono su chi abbia ragione riguardo alla precisione della codifica, il contatore continua a funzionare.